水肿 3000 ml，这例子宫破裂值得所有人重视

女，33 岁，因停经 29+4 周，下水肿 1+天于 2020 年 1 年初 31 日 10:15 晕倒。末次年初经：2019 年 7 年初 7 日，因「继发不育」言道 IVF-ET 奥义助生子，7 年初 27 日重制 2 枚体细胞，10 年初 8 日 B 超高亮宫里双黏液细胞膜双羊细胞膜苞双胎。怀胎表征产检，深入研究室检查俾：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，未能言道抗病毒治疗法，余结果无多种不同。

晕倒从前 1 天执著不表征下腹阵痛，可忍受，无撕裂流液，未能急诊。晕倒同一天执著水肿在在隔时在在较从前延总长，在外院复查 B 超，高亮：双胎骨髓但则会（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），表俾同意并转上级疗养院促使治疗法，惟有来晕倒。

既往史：生子 2 产 0,2016 年因「宫外生子」在外院言道「医学影像下左侧翻卵管切除奥义」。2018 年在我院言道「腹式乳黏液黏液肌瘤去掉奥义」（溃疡设在白河，手奥义时穿透内细胞膜）。

查体：胸围 152 cm，体型 67.5 kg，体温 96/60 mmHg，脉搏 74 次/分，痉挛 20 次/分，体温 36.5℃，病患清醒确切，自动，心肺检查无多种不同，躯干膨隆，下躯干可只见横言道手奥义额头，总长分之一 15 cm，腹微，无压痛反跳痛，乳黏液微，无压痛，手置宫底可及弱宫缩，宫高 36 cm，腹围 108 cm，多普勒探及两个胎心，大致相同 152 次/分、148 次/分。检查：宫颈管总长 3 cm，外口闭合。

晕倒诊疗：先兆男婴；生子 2 产 0 宫里产妇 29+4 周双活胎；双黏液细胞膜双羊细胞膜苞双胎；额头乳黏液（黏液肌瘤去掉奥义后）；体内生殖细胞体细胞重制奥义后；致病携带者

病状的发展经过：

10:15：晕倒胎监完成，录得值得一提宫缩，在在隔分之一 3-4 分钟，每次总长时间分之一 15-20 秒，宫压 40-50 mmHg，病患诉执著下腹隐痛。

10:25：开始静滴，用药流程之中病患无诉舒服。

11:39：病患在疗养院食物家属购买的稀粥后显现出上腹肿胀，咳嗽胃内容物 1 次。至床上拍照，病患苦恼面容，脸色苍白，但清醒确切，对答切题，予甲氧氯普胺 10 mg 肌肉注射。

此时病患水肿及咳嗽的主因回避什么？

12:20：病患家属来报，诉病患水肿无缓和，最终至床上拍照，躯干查体俾：剑突下轻压痛，无微小反跳痛，全部都是腹微，其余手部无压痛反跳痛，乳黏液微，无压痛。加有用奥美拉唑 40 mg 注射。

12:40：病患水肿进言道连续性加有剧，焦虑，在养老院上翻滚。征得家属同意后停滴，急送手奥义室言道剖宫产奥义+腹之中所在后方奥义。

你看来手奥义之中则会断定什么？

病患推入手奥义在在后清醒确切，外科医生上心电家庭教育仪后断定体温测至少。惟有立刻言道气管插管全部都是麻开始手奥义。挡住腹细胞膜断定腹膜内暗金色血液及固肉块分之一 1000 ml，明末理后可去除乳黏液从前墙，外观未能断定微小极度。

引乳黏液下段横切口切割肌层，娩出两活婴，B1 骨髓明末，有分之一分之一 1000 ml，体型 1.5 kg，Apgar 高分 1 分钟 4 分（肌表现力 0 分，总长周期、痉挛、焦虑照射及面部蓝色各 1 分），B2 骨髓 I 度粪染，有分之一分之一 1000 ml，体型分之一 1.47 kg，Apgar 高分 1 分钟 3 分（痉挛、肌表现力 0 分，总长周期、焦虑照射及面部蓝色各 1 分）。两婴孩经质问婴孩属许多学生急救，仅有衰退事与愿违，并转婴孩属促使治疗法。棍棒剥离体细胞顺利（体细胞包覆于乳黏液白河），厘清无病变，外观相一致双黏液细胞膜双羊细胞膜苞双胎。

病患腹膜积血的主因是？

将乳黏液托出腹膜进言道检查，所只见如下图（产属的手奥义外科医生、外科医生、外科医生、手奥义室护士和婴孩属外科医生加有起来差不多 20 人，大急救太紧张，没下决心照相，不得已画图了）：

图 1 乳黏液裂痕俾意图（图之中为乳黏液左上角）

乳黏液体白河距左侧宫旁及宫底大致相同 4 cm 所在后方只见一破口，总长分之一 4 cm，与宫腔相接，所在后方破口断定其上下缘分别纵向延裂 3 cm、6 cm，局部浆细胞膜非常简单，回避乳黏液裂痕，裂痕所在后方为原黏液肌瘤去掉奥义额头所在手部，静脉内积血来自包覆于乳黏液白河的体细胞水肿。

以 1-0 除去新线在在断后背乳黏液裂痕所在后方（包括上下肌层延裂）及下段切口，所在后方静脉，断定十二指肠在在隙、肝肾隐窝等所在后方多量金色血液及固肉块，逐一明末理，生理盐水洗手静脉，最终检查未能断定活动连续性水肿后关腹。奥义后有分之一病患水肿量为 3000 ml。奥义补液 2800 ml，静脉注射肝细胞悬液 440 ml，尿液 800 ml。返回疗养院后再行翻肝细胞悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

奥义后诊疗：乳黏液裂痕；失血连续性肺水肿；生子 2 产 2 宫里产妇 29+4 周 LSP/ROT 剖宫产两活婴；额头乳黏液（黏液肌瘤去掉奥义后）；男婴；双黏液细胞膜双羊细胞膜苞双胎；体内生殖细胞体细胞重制奥义后；前部翻卵管缺如（切除奥义后）；致病携带者；B1 婴孩轻度坏疽；B1 很低生于体型儿；B1 单颌先露；B2 婴孩重度坏疽；B2 骨髓 I°粪染；B2 极很低生于体型儿

病人的第一集：

病患恢复较佳，皮肤上愈合佳，于奥义后第 10 天出院。婴孩目从前仍在我院婴孩属中风，一般状况较佳。

讨论：

1、乳黏液肌瘤/黏液肌瘤去掉奥义后乳黏液裂痕的流言道病学

随着哺育政策的揭晓实施，「额头乳黏液」这一词汇逐渐从病历纸之中走进大众视野。这些年居高不下的剖宫产率总长期以来被各界人士所诟病，剖宫产奥义后额头乳黏液作为生育政策的次生的产品自然环境受到的追捧更为多。相信从从前活跃在产属外属从前沿的外科医生们都在剖宫产奥义之中认出不完全部都是裂痕的剖宫产瘢痕，小批量流程之中「咧开大嘴」的完全部都是乳黏液裂痕也不是什么新鲜事。然而，另一类「额头乳黏液」——乳黏液肌瘤/黏液肌瘤去掉奥义后额头乳黏液，一般而言并未能受到充足的相当重视。

乳黏液肌瘤/黏液肌瘤去掉毁坏了乳黏液肌层的较总长时间结构，不可避免造成了宫腔阻碍增大时乳黏液墙裂痕的可能性。根据境外学者同学们史料的结果，乳黏液肌瘤/黏液肌瘤去掉奥义后乳黏液裂痕是自该手奥义治疗法方式显现出起就有的肾衰竭。绝大部分发生在产妇期，有可能与质脆而弹连续性差的额头无法经受来自宫腔的阻碍有关。转回 21 世纪以后，乳黏液肌瘤/黏液肌瘤去掉奥义的奥义式更为加有多样化，仅可知正式公开发表文章之中新闻报道的就手奥义途径就有经医学影像和开腹（有/无医学影像特别设计），具体的奥义式也从单一的锥形切除的发展为各种旨在保留怀生子力的改良版去掉法，则有如南韩的 Hisao Osada 新闻报道的「三瓣法」去掉奥义（triple flap method）。本则有之中的病患即遵从了该种手奥义。

值得赞同的是，随着医学影像手奥义的市场推广以及特别设计生殖技奥义的应用，医学影像乳黏液肌瘤/黏液肌瘤奥义后额头乳黏液裂痕的新闻报道急剧快速增总长。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年公开发表的文章，他们总结了 1991 年至 2015 年在在公开发表的外属病症研究，医学影像黏液肌瘤去掉奥义后乳黏液裂痕的致死率为 0.94%（2/212）。虽然罕只见，但一般而言致使更为严重的不良第一集，如更为严重早产水肿、死胎或死产、极很低/超很低生于体型男婴儿等。有学者看来，由于外属经验的积累，产属外科医生一般而言对怀胎医学影像手奥义额头裂痕的可能性高度举动，一般则会表俾同意病患在将近足年初时再行言道剖宫产，特别是在减少了自然环境临早产乳黏液裂痕发生的几率，因此史料新闻报道的医学影像黏液肌瘤去掉奥义后乳黏液裂痕肾癌并不吻合。

与此同时，也有学者对肌瘤/黏液肌瘤去掉奥义后乳黏液裂痕的发病生命危险心理因素进言道了研究。根据法国的 Passerini 等 [2] 公开发表的文章，医学影像手奥义和开腹手奥义的奥义后乳黏液乳黏液裂痕致死率并无统计学区别，电固止痛还是后背止痛亦无特别是在影响。无聊的是，71.4% 的乳黏液裂痕病患肌瘤手奥义时遵从的是双层后背，28.6% 是单层后背，看来增加有乳黏液后背层数并不则会减少乳黏液裂痕的可能性。不过，有很多同言道赞同到，上述深入研究结果，有的与外属倡导并不相一致，积累更为多的病症进言道加权相当必要。

2016 年，Nishida 等学者总结了其的团队所做的 1349 则有黏液肌瘤去掉奥义，奥义后发生产妇期乳黏液裂痕的共有 5 则有，发病生子周大致相同 31、27、30、16 和 19 周，主要外属表现为无宫缩从前提下显现出水肿。5 则有病患仅有遵从了手奥义治疗法，奥义之中断定所有病症的体细胞仅有种植于额头手部，其之中 2 则有更名穿透连续性植入。Nishida 等计算得开腹黏液肌瘤去掉奥义后乳黏液裂痕几率为 2.8%/奥义次，如病患产妇，则怀胎乳黏液裂痕的几率为 2.3%/生子次，高亮腹式肌瘤/黏液肌瘤去掉奥义后产妇发生乳黏液裂痕并非罕只见。这和我们目从前普遍看来的开腹手奥义额头要比医学影像手奥义额头牢固的观点很不一样。

「三瓣法」去掉奥义显然是一种为了增加有手奥义额头切变而设计的改良版奥义式。推崇这种手奥义的妇属外科医生包括 Osada 仅有看来，多层叠加有后背的方法可增加有手奥义切口手部肌层的表面，远期形成的额头组织抗压能力较强，需要直接减少奥义后怀胎额头手部裂痕的致死率。经日、美及我国部分外属外科医生倡导，至今尚待该奥义式奥义后产妇乳黏液裂痕的新闻报道。但回避到这类病症一旦产妇，外属外科医生一般而言高度相当重视可能性管控，如病患遵从特别设计怀生子技奥义助生子时，一般表俾同意单胎产妇，生子晚期计划产妇，确能直接避免乳黏液裂痕发生，这是无产妇乳黏液裂痕犯罪言道为新闻报道的最重要主因。本病症当之中，手奥义之中证实病患的体细胞种植于从前次手奥义额头手部，结合境外学者的新闻报道来看是依赖于乳黏液裂痕的高危心理因素的，表明黏液侵入有可能特别是在减少额头组织的表面及切变。但目从前所只见的境外史料仅有未能说明乳黏液裂痕的病症为单胎还是多胎产妇，且经我们与辅大的手奥义的团队进言道沟通，他们的病症奥义后产妇仅有为单胎，而病患为双胎产妇（她同意减胎），是否多胎产妇是致使「三瓣法」去掉奥义后产妇乳黏液裂痕的独立生命危险心理因素？这一点尚待深入研究证实。然而，回避到遵从特别设计生殖助生子的病患一般而言对「抱婴偷偷」（take baby home）的期望很高，预计今后有可能还将相遇多种不同病症。在病患同意减胎、同意放弃孕期的情况下，如何进言道怀胎家庭教育，特别是已确定恰当的停止产妇时机至关最重要。个人看来，宫腔阻碍过大有可能是致使额头裂痕的同意连续性心理因素。那么是否依赖于警戒阈值呢？从本病症来看，病患的两个小孩生于体型大致相同 1.5 kg 及 1.47 kg，再行加有上骨髓和体细胞的车重，与足年初单胎并不相同。据此表明，「三瓣法」奥义后单胎产妇病症得以足年初产妇而不致于发生乳黏液裂痕的，不应是孕期车重 ≤ 3 kg、无更名骨髓但则会者。这是我们在分析报告之中并不需要参只见的最重要指标。

2、不典型乳黏液裂痕的识别

对于国内的产属外科医生来说，将近年大家在外属兼职之中接触到的乳黏液裂痕病症，绝大部分都是起因乳黏液下段剖宫产额头所在后方，或与之相关的（多可知剖宫产奥义后小批量病症），起因乳黏液白河的额头裂痕相当罕只见。由于发生手部多种不同，所激发的外属症状和征象与从前墙和/或下段裂痕十分相似，具有「非典型连续性」，相当容易病症漏诊。从本病症来看，假如延误治疗法，很有有可能显现出一尸三命的沉痛第一集。

从前面我们来看一下这个病症的一些细节。

第一，病症的可能性分析报告。首先，病患的既往史是很指明的，她遵从过腹式肌瘤去掉奥义，手奥义切口相连整个乳黏液肌层，这不应是裂痕可能性最高的额头类别。第二，病患是双胎产妇，这在从前述的额头乳黏液可能性心理因素上又加有了一个重重的砝码。第三，体细胞包覆的后方是相当最重要的实例。我们之从前从未能接触过独有病症，因此对这一个可能性心理因素并未能十分相当重视。但现在我们已经并不知道，可能性 1+2+3 的生命危险程度赞同大于可能性 1+2。总结起来，本则有病患依赖于乳黏液裂痕自愿性，何况她晕倒的时候还依赖于另外两个高危心理因素：骨髓但则会和值得一提弱宫缩，接诊外科医生必须高度举动。

第二，病患不典型外属症状和征象显现出的机制。上面说过，这个病症是一个非典型连续性的乳黏液裂痕。首先，病患的水肿显现出在剑突下，特别是在是在用餐后显现出，与急连续性胃肠炎或食物之中毒相当自知检验。从理论上来说，病患乳黏液裂痕静脉内大量积血，不应显现出全部都是水肿才对。回看这个病症，特地大家赞同两个关键心理因素：宫高 36 cm 和乳黏液白河裂痕。具有一定外属经验的产属外科医生都并不知道，36 cm 的宫高已经翻倍剑突下，我们奥义之中指明了是包覆于裂痕的额头手部的体细胞水肿，可以表明短在在隔时在在的大量水肿后于被受限在宫底到肾下这个宽广的范围，而且特别是在靠将近后腹细胞膜，这可以解释病患剑突下肿胀和食物后咳嗽，同时并未能显现出全部都是腹压痛和腹细胞膜焦虑征。万幸病患是一位年轻女童，并未能基础性疾病，双胎发育的也特别是在好，并未能显现出更为严重的肾衰竭，母儿耐受力都特别是在好，这为我们急救争引到了他所的在在隔时在在。特别是由于体细胞设在裂痕的额头手部，当乳黏液裂痕时胎细胞膜并未能被同时撕裂，孕期不至于引回静脉，这为急救男婴儿创造了从前提。

第三，这个病症体现的是多学属的团队合作在产属急危重症所在后方理之中的功用。首先，从产属外科医生这方面来看，对高危心理因素的举动和相当重视的从前提下，在检验连续性治疗法无效（解痉和抑酸药物没法缓和症状）后立刻忘了乳黏液裂痕的有可能，进一步做停止产妇和腹之中所在后方的同意相当最重要，能没法争引到急救的在在隔时在在的关键就在这里。第二，的团队的默契是急救事与愿违的基础性。虽然我们总在强调的团队合作，也进言道过许多应急操演，但实际上大家都并不知道，主观场景之中，的团队都是临时形成的，成员不太有可能是和你进言道过操演的那些人。但是每个人指明自己的责任，看重自己的经营范围，需要进一步找到自己的后方和计划性，急救才能顺利开展。可以想象，只下决心往手奥义范围淋消毒液就要开腹的情况下，如果还要商量一下谁该没事，病人害怕是要干了。在本病症之中，手奥义时外科医生全部都是力纠正失血连续性肺水肿，维系肉体征象稳健，产属外科医生以最快的速率切割乳黏液引出孕期，找到裂痕口并进言道修补，儿属外科医生事与愿违衰退坏疽的男婴儿，最终实现了大小平安的期望。病患夺去了乳黏液，获引了梦寐以求的母亲，这对于她来说是最完美的结果了。

参只见史料

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

总编： 杨子